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["初  め  て  の  患  者  さ   ん  へ"]
[null,null,"　　　　下記の事項を記入のうえ、保険証と一緒にお出しください。"]
[]
[{"$nulls":4},"平成           年　　  　　月　  　　　日"]
["ふりがな",null,null,"男 女","年　齢","　生　年　月　日"]
["氏名",null,null,null,"歳","明   大         昭   平","　　　年　　　 月 　　　日"]
["住　所","〒         -",null,null,"　","※ 緊急連絡先          "]
[{"$nulls":5},"電話番号   (        )         -"]
[null," 電話番号    (           )              -",null,null,null,"続柄  (             )"]
[null," 携帯電話番号     ",null,null,null,"氏名  (                              )"]
[null," 勤務先名 (                                       )     電話番号 (           )            -"]
[null,"  ※当病院からの連絡方法を限定したい方は、お申し出下さい。"]
["　医療生協に",null,"  ・加入している　　　・加入していない　　　・分からない"]
["　来院動機",null,"　1. 医療生協に加入しているから",null,"2. 近いから"]
[null,null,"　3. 評判を聞いて",null,"4. 知人の紹介　（紹介者　　　   　　　    　　　）"]
[null,null,"　5. 医療機関の紹介　（病院・医院名　            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,"　6. 健診、ドックの精密検査",null,"7. その他　（　　　　 　                  　　　　　　）"]
["　希望診療科",null,"　・眼科　　　　・内科　　　　・整形外科　　　　　・皮膚科　　　"]
["　いつ頃から",null,null,"　どのような症状がありますか。"]
[]
["　現在、治療中の病気はありますか。  （　　ある　　・　　ない　　）  "]
["    「ある」の方　→  ①.病名　 　　（"]
["　　　　　　　　　　　　　②.使用薬品 （"]
["　　　　　　　　　　　　　③.いつから　（"]
["　今までにかかった病気があれば、お書きください。"]
[]
["  今までに薬(飲み薬・造影剤・注射薬等）で具合が悪くなったことがありますか。（　　ある　・　ない　）   "]
["    「ある」の方 →　薬品名 (         　　　　　　          )　どんな症状（　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["  アレルギー体質がありますか。　（　　ある　　・　　ない　　）   "]
["    「ある」の方 →　（　アトピー　・　花粉症　・　食物[　　　　　　　　]    ・　薬物[　　　　　　　　]     　　　　　　      "]
["    　　　　　　　　　　　　金属[　　　　　　　　]　・　ゴム　　・　その他[　　　　　　　　　　　　　　　　] ）"]
["　主治医・検査等のご希望がありましたら、お書きください。"]
[]
["  女性の方へお尋ねいたします。現在妊娠していますか。　　　　(　　はい   ・　　いいえ　)"]
[]
["  ＊上記の情報の利用目的は院内に掲示しております｡"]
["　 　同意ができない点があればお申し出下さい｡",null,null,null,"医事課-新患受付票「初めての患者さんへ」2018.05.01"]