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肩の病気について

皆様、こんにちは。桑野協立病院 整形外科の浜田純一郎です。当院で治療 を始め10年になりますが、この間、肩関節やスポーツの研究を続け、肩の病 気についてさまざまな事を新たに見つけました。そこで、肩の病気を解説す るホームページを開設いたします。このホームページで解説する病気は、腱 板断裂、五十肩(特発性凍結肩)、反復性肩関節脱臼、肩石灰性腱炎です。 この解説をお読みになり、ご自分の病気を理解し安心していただければ幸いです。

腱板断裂

病気の説明

腱板は肩甲骨と上腕を連結する腱で
す。左図のように腱が上腕に付く所が切れる病気が腱板断裂です。この腱は加齢と供に切れる唯一の腱腱の切れた部位であり、断裂率は50歳で13%、80歳では50%にまで達します。たとえ腱が切れても、肩が痛くなるヒトは30%であり、70%のヒトは切れていることにも気づきません。では腱板断裂で肩の痛みはどうして起こるのか。切れた腱のために肩が痛くなるわけではありません。腱板は棘上筋、棘下筋、肩甲下筋、小円筋の4つの筋肉からできています。切れるのは棘上筋腱と棘下筋腱ですが、肩の痛みを起こすヒトは残った肩甲下筋と小円筋が硬く・痛みを起こす、また肩甲骨の動きも低下することがわかりました。

 

症状
最初は、運転中ハンドルを切る時、洗濯物を干す時、高い所の物を取る時、反対の肩に手を回す時、肩の違和感を覚えます。ひどくなると、睡眠中寝返りや布団を持ち上げるだけで目が覚め、さらに前述の動作をすると肩に痛 みが走ります。
治療

私の外来では、まず動きの低下した肩甲骨を動かし、硬い肩甲下筋、 小円筋を緩めます。これで痛みなく肩を動かせます。睡眠中の痛みがひどい場合には、肩関節に注射をします。リハビリテーションをすると3か月で90%の 方は治ります。しかし、(1)切れた腱の端がひっかかる、(2)腕の位置によって は肩がガクッとする、(3)力が出ない、(4)肩甲下筋腱が切れている場合、手術 をお勧めします。手術後完全に回復するには3か月から12か月を要します。他 施設と比較しリハビリテーションの成績が良いので、当院の手術頻度は少ないはずです。

今後の課題
腱板の切れる年齢は50歳以降です。腱板が切れるヒトと切れないヒトの差が何かわかれば、予防する体操を開発できます。

五十肩(特発性凍結肩)

病気の説明

五十肩という呼び名が一般的です。この病名は「俚言集覧」という江戸時代の俗語辞典から引用された言葉です。江戸時代にも腕が挙がらず困ったヒトがいたというのはおもしろいですね。この病気を最初に記載したのはフランス人のデュプレーであり、彼の業績に敬意を表し、肩関節周囲炎ともいいます。このページでは特発性凍結肩(凍結肩)という病名を使います。特発性とは原因不明という意味です。

デュプレーが1872年に発表して以来140年経過しますが、未だにわからな
いまま(特発性)です。しかし、私たちは凍結肩には2種類あることを突き止め、2011年に日本肩関節学会で発表しました。2種類とは大胸筋(前方)タイプ、肋骨・肩甲骨(後方)タイプです。名前のとおり大胸筋が硬くなり肩が動かない、肋骨・肩甲骨の硬さによって肩が動かないという違いがあるため、治療法を変えなくてはなりません。郡山周辺では前述の2タイプと異なる第3の凍結肩が急増しています。震災と原発事故後に増えた第3の凍結肩は、特殊な環境下で生じる凍結肩であると推測されます。たぶん福島県外では前者2タイプのみではないでしょうか。第3の凍結肩について今後さらに調査する必要がありますが、動き過ぎる肩甲骨が原因ですので、肩甲骨の動きと肋骨の動きを同調させてやることが必要です。

症状
凍結肩の症状は前方タイプであれば、胸や腕に、後方タイプなら背中や肩甲骨周囲の違和感・凝りから始まり、その後肩の痛みに移行します。最終的には肩の関節包は図のように縮み(癒着性関節包炎)、肩の動きは極端に制限されます。その結果、さまざまな日常生活動作で肩の痛みが走るようになります。肩の痛みと硬さのためズボンを上げられない、お尻を拭けない、手が後ろに回らない、頭に手が届かず来院される方が多くいます。
治療

基本的に手術をせず、リハビリテーションで治します。前方タイプには大胸筋の硬さを取り、鎖骨や肋骨を動くようにすれば2か月で良くなります。一方後方タイプは治りにくく、治療を始めるのが遅く腕が90度程度しか挙がらなくなると、治癒まで1年かかることもあります。そこで、当院では神経ブロックで肩に麻酔した後、硬くなった関節包を破るマニピュレーションをします。これにより1年かかった治療を4か月まで短縮できます。

反復性肩関節脱臼

病気の説明

肩関節は上腕骨と肩甲骨が作る関節です。図のように前・上から見ても凹凸関節を形成します。ラグビーなどのコンタクトスポーツ、転倒により肩が前方に脱臼すると、一旦整復してもすぐに脱臼しやすくなります。その状態を反復性肩関節脱臼と呼び、初めて脱臼した年齢が20歳以下であれば、反復性肩関節脱臼になる確率は80%にも達します。

図のように上腕が前方に脱臼する際、関節唇や関節内靱帯の損傷を伴い、その後は関節唇や関節内靱帯による上腕骨の制御がなく、容易に脱臼します。動揺肩という類似した病気があります。動揺肩とは、もともと肩が緩く、軽度の外傷をきっかけに、前方・下方・後方へ不安定な状態です。少々むずかしくなりますが、動揺肩がありその上に肩関節前方脱臼を合併すると、少々厄介になります。

症状
普通にしているときは問題ありませんが、あくびをしたり、手を頭の後ろにする動作で、肩が抜けそうになります。私の治療した患者さんで再脱臼した回数は少ないヒトで4回、多いヒトで72回です。再脱臼すると自分で整復できる場合もありますが、医師の整復を必要とすることもあります。再脱臼を経験したヒトは、肩の高さから後ろに腕をまわすことを嫌います。
治療

脱臼に伴い関節唇や関節内靱帯損傷を起こしているので、基本的には手術になります。関節鏡を使い関節を開けることなく、糸付きアンカーを肩甲骨に打ち込み、緩んだ関節唇や関節内靱帯を修復します。このバンカート手術をすると96%のヒトで脱臼しません。動揺肩を伴った反復性肩関節脱臼に同じ手術をすると、再脱臼率は高くかつ後方・下方に脱臼しやすくなります。したがって、関節包縫縮術という異なる手術を選択しなくてはなりません。【病気の説明】で動揺肩には注意を要すると述べた理由はこの点です

肩石灰性腱炎

病気の説明

この病気は腱板内に石灰物質(炭酸アパタイト)が沈着する病気です。1908年アメリカ人のペインターはレントゲン写真を使い初めてこの病気を発見しました。

石灰物質の成分分析と沈着する原因を私は長年研究しましたが、結局原因の詳細はわかりません。発生頻度は100人あたり2人から7人です。80%は中年以降の女性に起こります。しかし、石灰が沈着しても無症状のヒトはたくさんいます。

一方、急な激しい肩痛のためまったく肩を動かせず、慌てて病院を受診する場合もあります。この病気はさまざまな症状を呈する奥の深い病気である点に私は興味があります。

症状

肩石灰性腱炎には5種類の症状があります。

(1)無症状、(2)急性症状といい、前述した肩を動かせない程の激しい痛みに襲われるタイプであり、一番多い症状です。
この痛みは1~2週間で落ち着き、かつ石灰物質も自然に吸収されます。痛い目に遭いますが、すぐに治る最良の経過と考えています。

(3)亜急性症状は無症状と急性症状を繰り返すタイプです。
少々厄介です。

(4)慢性症状は腕を挙げたときに痛い、使い過ぎると痛みが出るといったタイプです。原因は石灰物質の刺激による肩峰下滑液包炎(腱板の上にある袋)と石灰の沈着した筋肉の機能不全です。

(5)拘縮症状を呈することもまれにあります。一見特発性凍結肩のようですが、石灰物質を取ると拘縮はなくなります。

治療

(2)急性症状に対して肩峰下滑液包炎へのステロイド注射、痛み止め内服をすると、2週間以内に痛みは嘘のように消えます。体内で炎症を起こし、石灰物質を溶かそうとするのでしょう。

(3)亜急性症状については無症状の時は問題ありませんが、急性症状の際には前述の治療をします。急性症状を繰り返すようであれば、石灰物質を摘出すべきでしょう。

(4) と(5)についてはステロイド注射、痛み止め内服とリハビリテーションで1か月治療し、効果のない場合は石灰への針刺し、または手術で摘出し、原因である石灰物質の除去を
図るべきです。

肩甲骨・小円筋機能不全

病気の説明

【病気の説明】郡山市ではこの肩関節痛が増えています。しかし、教科書や 論文に書かれておらず世の中で認識されていません。どの病気にも分類できない ため、私は「動き過ぎる肩甲骨症候群」と呼んでいます。動き過ぎる肩甲骨は 3種類の肩関節痛に関係します。それは
(1)動き過ぎる肩甲骨群
(2)五十肩の 震災タイプに移行する群、
(3)腱板断裂群
( 3/2は肩甲骨が動かない、1/3は動き 過ぎる )の3種類です。多くの患者さんは腱板断裂のような症状(手を後ろに 回すと痛い、夜寝ると痛い等)で来院されます。(1),(2)はMRIで腱板断裂は ありません。不思議に思いこの動き過ぎる肩甲骨を3年間調査しました。(2)、 (3)は五十肩、腱板断裂の説明を参考にしていただき、この項では(1)について 説明します。

※現在の病名は「動き過ぎる肩甲骨症候群」ですが、さらに適切な病名を 思い付いた場合は変更する可能性があります。

症状

症状は腕を挙げると痛い、腕を下げると痛い、手を体から離すと痛い、 顔を洗うと痛い、手を後ろに回すと痛い、夜寝ていると痛い等さまざまです。 正常な側と比べわずかに肩の動きは低下します。

特長

40歳代から70歳の女性に多く発症しますが男性にもみられます。 共通する所見は肋骨運動低下、肩甲骨の動き過ぎ、肩甲骨周囲筋力は正常、 小円筋と肩甲下筋のコリです。MRIで腱板断裂はありませんが、関節の中に水が 溜まります(図)。腕を挙げたり、下げたりすると肩甲骨はきちんと腕を保持で きように位置を保ち力を発揮します。動き過ぎる肩甲骨によって適切な位置で力 を出せないのでしょう。その結果、骨頭と肩甲骨の相対的位置が悪く、関節内に 炎症を起こし水が溜まり痛くなると考えられます。

治療

腱は切れていませんので、手術の必要はありません。関節内注射と リハビリテーションします。しかし、意外と手強く治療期間を要します。

 

肩関節と私たち

私たちは上肢をさまざまに使い日常生活を過ごしています。

例えば、コーヒーカップを口元へ、車のハンドルを操作、後部座席から荷物を取る、頭髪を櫛で整える、ズボンを上げる、後ろのポケットから財布を出す、荷物を棚に上げる、ボールを投げる、ラケットを振るなど。肩関節に問題を起こすと、このような当たり前のことさえうまくできません。
50歳を過ぎると肩関節の病気は増え、とりわけ五十肩(特発性凍結肩)は病名のとおり50歳代です。ではその原因は加齢、生活習慣、心身のアンバランスでしょうか。予防するにはどうすれば良いでしょうか。この疑問に答える書物、出会ったことはありません。それなら私たちで答えを探す旅に出かける以外ないでしょう。しばらくご一緒に旅をしませんか。

※内容は私の肩関節に対する考えを述べたものです。
私の考えが進化(?)すれば、もちろん内容を変更してまいります。

肩関節とは肩甲骨と上腕骨の間の関節を意味します。

もちろん肩関節で腕を挙げ下げしますが、同時
に肩甲骨、鎖骨、胸椎、肋骨を動かし手をうまく使います(図1)。手や肩関節の動きならだれでも意識しますが、肩甲骨、鎖骨、胸椎、ましてや肋骨の動きを感じる人はいないでしょう。そのような人がいれば、私が教えを受けたいぐらいです。学問的にもそれらの動きに関する論文はほとんどありません。肩関節と肩甲骨、鎖骨、胸椎、肋骨の関係を理解するため、人の組織に例えてみましょう。

胸椎、肋骨、鎖骨(中枢部)、肩甲骨(中間管理職)、肩関節(社員)から構成された会社です。宴会、ゴルフに忙しく会社の仕事をおろそかにしている中枢部。一方、現場にいる中間管理職と社員の頑張りでなんとか利益を上げてきましたが、中間管理職がストレスで入院しました。社員たちも疲れ、とうとう仕事への意欲をなくしました(肩関節の障害)。本来あるべき姿は、中枢部の努力で中間管理職や社員が意欲的に働ける会社ではないでしょうか。

人の社会・組織と人体の構造・機能は同じはずです。であれば胸椎、肋骨、鎖骨の意識できない動きによって、肩甲骨や肩関節も気持ちよく動けるのではないでしょうか。宴会、ゴルフに忙しく仕事しない中枢部とは、年齢、仕事や心身ストレスに影響される姿勢悪化のため動きの低下した胸椎、肋骨、鎖骨と考えられます。

性差、年齢による肩関節疾患の違い

男女を比較した私たちのデータから、女性の肋骨や肩甲骨は動きません。その代り肩関節をたくさん動かします(図2)。そうすると、女性で肩を悪くする確率は高くなります。若い人と中年を比較すると、肋骨や肩甲骨の動きが少ない中年で肩関節に問題を起こしやすいと推測できます。また、腱板断裂の痛みを生じた中年の胸椎、肋骨運動様式は変化します(図3)。
肩関節疾患の頻度はこの性差、年齢分布にそっています。

肩関節の怪我を除けば、胸椎、肋骨、鎖骨など中枢部の動きの低下に伴い、肩関節に問題を起こすとえられます。肩関節を良好な状態に保つためには、胸椎、肋骨、鎖骨など胸郭の運動を取り入れる必要があるでしょう。例えば、私の場合1時間コンピュータに向かうと、背負子を持つように長い棒を使い胸郭の柔軟運動をします。この運動で自分の胸郭・肩関節の状態を保っています。肩関節を悪くして病院に来る前に、自分で肩関節の環境を整える方法を考えなければと感じる昨今です。

[文 献]
1. 矢野雄一郎, 浜田純一郎, 玉井和哉, 吉崎邦夫, 佐原亮, 遠藤和博, 五十嵐絵美. 肩挙上における 2種類の肩甲骨運動-上腕外旋角度と筋活動の相違. 肩関節35: 305-308, 2011.
2. 立原久義, 浜田純一郎, 山口光國, 村木孝行. 健常者の上肢挙上に伴う胸郭と肩甲骨の運動.肩関節36: 795-798, 2012.
3. 立原久義, 浜田純一郎ほか. 加齢変化および腱板断裂の肋骨運動変化. 肩関節37, 2013.

投球動作と肩・肘障害

野球ではなぜ肩・肘障害が多いのか?

肩・肘を壊すスポーツといえばまず野球です。では野球に肩・肘障害の多い理由はなぜでしょう。 投球にあることは間違いありません。肩・肘障害の選手を診察して思うのは、選手が投球動作をわ かっていないことです。本や雑誌には投球の話はたくさん掲載されています。しかし、読んだからと いって自分の投球動作を良くすることには繋がりません。ですから、外来では選手の投球動作を観 察し、投球動作の問題点と障害の関係を説明し治療を始めなくてはなりません。もちろん投球動作 には身体、技術、考え方等も表現されます。では投球動作とは?

投球は並進運動、上体の回転運動、それに伴う腕の振りの3種類の動作から構成されます。肩・肘障害の原因となる投球動作の問題はほぼ6点に集約できますが、今回は主要な3点につい
て説明しましょう。

1) 重心コントロール不良
2) 骨盤・肩甲骨を使った体の開かない並進運動をできないこと
3) 右投げの場合、左上体のリードで右腕を振るのではなく、
右腕自体を振ってしまうこと

(1)と(2)は並進運動、(3)は上体の回転および腕の振りと関連します。

1) 重心コントロール不良

重心コントロールの不良とは、簡単に言うときちんと立てない、移動できないことです。身体的問題に由来することが多く、多くの選手は撮影したビデオで指摘され始めて気づきます。この問題を抱える選手の場合、ボールを目的の方向に投げるため、ボールリリースでさまざまな調整をしなくてはなりません。例えば、手首を小指側に折ることでボールの飛ぶ方向を右に調整しますが、その結果右肘内側を痛めます

2) 骨盤・肩甲骨を使った体の開かない並進運動をできないこと

体を閉じるにはどうすれば良いか知らないことを意味します。そのためには骨盤・肩甲骨を使う必要があります。踏み込み脚の着地まで体を開かないようにすれば、上体の回転運動、それに伴う腕の振りにつなげられます。しかし、骨盤・肩甲骨の使い方を知らない選手は、腕を振ってなげる以外にありません。この場合、肩・肘障害いずれも起こし得ます。


3) 右投げの場合、左上体のリードで右腕を振るのではなく、右腕自体を振ってしまうこと

右腕を振ることは一見(2) と同じようですが、身体的問題ではなく投球の考え方に問題があり
ます。このような問題を抱える選手は意識的に腕を振り、ボールのスピードを上げようとします。したがって、「意識して腕を振るのか」を質問すれば、(2)と(3)を区別できるでしょう。もちろん、中には(2)と(3)の問題を同時に抱える選手もいます。これらの選手は肘の三頭筋付着部の痛みを訴えます。

このように、野球の肩・肘障害の選手を診察するうえで、投球動作を観察できるか、理論的に投球
動作についてアドバイスできるかが重要なポイントです。また投球障害の97%は手術せずに治療で
きること、手術した場合復帰まで1年かかることもわかっています。

[文 献]
1. 前田健. ピッチングメカニズムブック. ベースボールマガジン社, 2010.
2. 浜田純一郎, 山口光國, 筒井廣明, 前田健, 近良明. 上肢と肩甲骨運動からみた投球動作の仕組み-トップからリリースまで肩甲上腕関節は動かない-. 肩関節36: 725-729,2012.
3. 岩堀裕介. 成長期の投球障害への対応とアプローチ. 臨床スポーツ29: 67-75.

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